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中小学生参加宁波市城乡居民医保政策问答
来源:  发布日期:2015年06月10日  字体:

为实现社会医疗保险制度的城乡统一,我市原实施的城镇居民医保今年将过渡为城乡居民医保制度,原居民医保年度将调整为自然年度。为确保新老制度顺利过渡,今年的年度参保手续开始时间较往年有所延迟,将一次性办理16个月的参保缴费。自6月8日起,各中小学开始办理2015年9月-12月过渡期与2016年全年的参保缴费手续,请各位家长别忘了给孩子办理参保(续保)手续。

一、哪些学生可以参加城乡居民医疗保险?

答:市区范围内各类中学(含职业高中)、小学、特殊教育学校在册就读,具有本校全日制学籍的学生,都可参加本市城乡居民医疗保险。对各类学生不限户籍、不限国籍。

中小学生参加城乡居民医保后,每年享受政府出资的免费体检,体检在新学年开学初由各学校统一组织,为便于高一新生体检,初中毕业班学生不再由目前所在学校办理参保手续,而由升学后就读学校在第二阶段参保缴费期(2015年9月1日至10月27日)办理参保(续保)手续,学生9月1日至开通医保待遇前这段时间发生的医疗费先由个人先垫付,待办好参保(续保)手续后可到学校所属医保经办机构办理零星报销手续。

今年下半年即将毕业的高中(中职)毕业班学生,不再办理学生参保手续,如果继续升学的,由所在学校在新学年开学后办理学生医保参保手续。

二、学生参加城乡居民医保个人要缴多少钱?

答:中小学生个人年缴费标准为150元,收缴的医疗保险费纳入国家财政专户管理。为确保原城镇居民医保顺利过渡到城乡居民医保制度,市区2015年9月-12月为城乡居民医保办法实施的过渡期,过渡期4个月缴费按全年标准三分之一执行,即按50元标准缴纳,医疗费起付标准、统筹基金最高支付限额等待遇享受标准按全年度标准执行。过渡期4个月与下一年度(2016年1月-12月)一并办理参保缴费手续,个人缴费标准合计为200

本市户籍学生中重点优抚对象、一级和二级残疾人、低保对象、扶助对象、国家供养对象(包括“五保”人员、“三无”人员及孤儿),其个人应缴纳的医疗保险费由政府全额补助(简称免缴人员),免缴人员的资格确认以办理参保登记日为准。这部分学生须将《中华人民共和国残疾人证》、《宁波市居民最低生活保障金领取证》等相关证件或证明的原件及复印件提供给所在学校。

过渡期办理合并参保缴费手续后,对应的待遇享受时间为2015年9月1日至2016年12月31日。以后正常待遇享受年度为每年1月1日至12月31日。

三、学生参加城乡居民医保什么时候办手续?具体程序如何?

答:由学校统一办理医保新老制度过渡参保手续。过渡期第一阶段学生参保缴费办理时间为2015年6月8日至7月8日,续保学生(指去年已参保的)家长应在上述时间内将填报完成的《参保回执》交与学校,首次参保学生的家长按学生个人信息填报《参保回执》,和学生1寸近期免冠彩色照片1张一并交与学校,不愿参保的家长应在《参保回执》中的不参保原因栏中确认并签名。

过渡期第二阶段学生参保缴费办理时间为2015年9月1日至10月27日,入学新生按以上办法办理参保手续,其中初中毕业班的升学学生、小学新生未在户籍所在地社保站参保(续保)的及因各种原因在第一阶段漏保的学生,按以上办法通过入学的学校办理参保(续保)补办手续。

四、漏保、中断参保的怎么办?

答:因各种原因在两个过渡参保缴费阶段均漏保的,可在城乡居民医保年度中间由所在学校到区医保中心补办城乡居民医保参保缴费手续,但有3个月的待遇享受等待期,自待遇享受等待期满的次月起至当年度末享受城乡居民医保待遇。其中,下列2种情况,可在规定时间内由所在学校到市医保中心补办城乡居民医保参保缴费手续,在补办参保缴费手续的次月起至当年度末享受城乡居民医保待遇:

1.本市城乡居民基本医疗保险中断一个月内人员;

2.本市原城镇居民医保或原新农合参保人员在城镇居民医保或新农合参保年度最后一个月起三个月内转入人员;

各类补办参保缴费手续的学生,其缴费标准及医疗费起付标准、统筹基金最高支付限额等待遇享受标准按全年度标准执行。3个月的待遇享受等待期自参保人员补办城乡居民医保参保缴费手续的当月起计算。

市区各医保经办机构的参保缴费、补办受理时间为每月1日至27日(非工作日除外),28日至月底不受理。

五、参加城乡居民医保后,可享受什么样的门诊医疗待遇?

答:学生参保后,在一个医保年度内每次门诊就医发生的医疗费累计计算,待遇具体见下表:

 

年度内累计发生的门诊医疗费

4000元(含)以下

4000元以上

  社区医院就医个人承担40%,基金承担60%

  三级医院就医个人承担70%,基金承担30%

其他医院就医个人承担55%,基金承担45%

个人承担

 

六、参加城乡居民医保后,可享受什么样的住院医疗待遇?

答:参保人员每次住院就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算,起付线以下部分全部由个人自负。起付线以上部分由医保基金和个人按不同比例共同承担,具体见下表:

 

住院医疗费(年度内累计计算),发生金额30万元以上基金不再支付

起付标准

以下

起付线至

4万元(含)

4万元至

30万元(含)

医疗费在起付线以下部分由个人自负,起付线额度:

三级医院1200元;

其他医院600元;

社区医院300

社区医院就医由医保基金支付85%;三级及其他医院就医由医保基金支付80%,其余由个人承担

社区医院就医由医保基金支付90%;三级及其他医院就医由医保基金支付85%,其余由个人承担

门诊特殊病种治疗待遇享受人员住院时暂不设置起付线。

七、什么叫门诊特殊病种,可享受什么样医疗待遇?

答:门诊特殊病种治疗具体项目有以下8类:恶性肿瘤化疗、放疗;重症尿毒症透析治疗;器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗;精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症的专科治疗;系统性红斑狼疮治疗;再生障碍性贫血治疗;血友病治疗;耐多药肺结核治疗。

门诊特殊病种治疗的医疗待遇限于门诊治疗形式。参保人员在指定医疗机构每次门诊特殊病种就医发生的医疗费,在一个医保年度内累计计算,具体见下表:

 

年度内累计发生的门诊特殊病种医疗费

25万元(含)以下

25万元以上

个人承担20%,基金承担80%

个人承担

 

八、享受待遇后如何看病结算?

答:学生因病需要治疗的,凭本人的《医疗保险证历本》(含社保卡),可选择在我市任何一家医保定点医疗机构就医治疗。学生进行门诊特殊病种治疗、转外地就医,应事先办理相关核准手续。

在我市定点医疗机构发生的医疗费属于个人负担部分,由个人现金支付;属于医疗保险基金支付的,由医疗机构按规定记账后与医保中心结算。

九、意外伤害事故发生的医疗费能否纳入学生医保支付范围?

答:按学生医疗保险的待遇范围,意外伤害事故造成的门诊、住院医疗费,没有第三方赔付责任的,由医保基金按照普通疾病的相应标准支付。

十、参保学生患大病个人负担很重有什么补助?

答:在城乡居民医保制度实施的同时,将实行城乡居民大病补助政策,参保学生住院和门诊特殊病种治疗政策范围内医疗费中,年度内个人自负和个人承担的医疗费超过2万元以上部分,由大病保险资金按下列比例予以补助:2万元至5万元部分,补助50%;5万元至10万元部分,补助55%;10万元以上至50万元,补助60%。

十一、政府办的城乡居民医疗保险有什么特点?

答:一是非盈利性。城乡居民医疗保险是政府主办的非盈利性的社会保险,宁波市人力资源和社会保障局是城乡居民医疗保险的主管部门,下属的医保中心负责城乡居民医疗保险日常管理服务工作。收缴的医疗保险费全部纳入财政专户管理,用于参保人员的医疗费支出。

二是普遍性。城乡居民医疗保险讲究公平性和普遍性,对参保人没有身体健康状况、初患疾病等特殊限制,各类全日制学生均可参保,保障重点恰恰是大病重病患者,因病休学继续保留学籍的学生也可参加医保。

三是公益性。城乡居民医疗保险体现政府责任,政府不但在筹资时予以补助,医保基金出现缺口时还给予托底保障,使得制度的运行更具稳定性,且为制度的可持续发展提供了坚强的后盾。

四是实时性。学生门诊就医可以在我市任何一家医保定点医院实时刷卡记账,生病住院无需个人预先垫付全部医疗费,为学生提供了实实在在的就医便利。每年入学的新生,首次参保后待遇享受从9月1日就开始了,没有免赔期的限制。

十二、居民医保政策哪里可以咨询?

答:区人力资源和社会保障局下属的医保处负责学生参加城乡居民医保的日常管理工作。区医保处办理申报缴费手续地址:镇海区骆驼街道金华南路55号行政服务中心A区25-26号窗口。医保咨询电话:86295000、86293703、12333。居民医保各项政策以文件为准,详见镇海区人力资源和社会保障网(网址http:// hrss.zh.gov.cn/)。

 

镇海区社会医疗保险处

一五年六月

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